श्रोतहरु

आक्रमक जीवाणु रोग (IBD) नेपालमा बालबालिकाहरु अस्पताल भर्ना हुनुपर्ने मुख्य कारण हुन् l नेपालमा हेमोफाईलस इफ़्लुएन्जा किसिम बी खोप 2009 मा सुरु गरिएको थियो र 10-भ्यालेन्ट न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) चाहिं 2015 मा l बाल आक्रामणकारी जीवाणुजन्य रोग (IBD) को हेरदेख पाटन अस्पताल नेपालमा सन् 2005 देखि नै सुरुभएको हो l

खोप अनुसन्धानका प्रमाणहरु विशेषत: निर्णयकर्ताहरुका लागि उपयोगी छन् तर धेरै शोधकर्ताहरुले सहकर्मीले गर्ने समीक्षामा आधारित प्रकासन भन्दा बाहिर लैजाने कुरालाई प्राथमिकतामा राख्दैनन् जसले त्यस्ता एकेडेमियाका जस्ता प्राविधिक दर्शकहरुलाई सीमितता दिन्छ l यस टुलकिटमा सरोकारवालाहरुको संलग्नता एवं तथ्यांकलाई महत्व दिने कथा वाचनका स्रोतहरु समाविष्ट छन् जसले न्युमोनेपाल PCV प्रभाव आर्थिक तथ्यांक अध्ययन (PIES) पद्दतिलाई उदाहरणको रुपमा हाइलाइट गर्दछ l

अगस्ट 2015 मा नेपालले 10-भ्यालेन्ट न्युमोकोल कन्जुगेट खोप (PCV10) को सुरुवात गर्यो जसमा 2+1 को तालिका यसप्रकार थियो: 6 हप्ता, 10 हप्ता र 9 महिना l 1 बर्ष मुनिका बच्चाहरु सो समय उक्त खोपका लागि योग्य थिए l खोप किसिमको नेसोफेंजिल क्यारीज खोप नलगाएका व्यक्तिहरुमा PCV को असर विविध अध्ययनहरुले देखाएको छ (जस्तै: अप्रत्यक्ष असर) l यद्यपी एसियामा यस्ता तथ्यांकहरुको अभाव छ र खोप लगाउन उमेर नपुगेका बच्चाहरुको प्रमाण एकदमै कम छ l यस्तो जनसंख्यामा PCV10 को अप्रत्यक्ष असरहरु जांच गर्ने मापदण्ड स्थापित गर्नका लागि हामीले नेपालमा PCV लगाउनु पूर्वका शिशुहरुमा न्युमोकोकल कोलिनाइजेसनको वितरण र प्रभाव मापन गर्यौं l

5 बर्ष भन्दा कम उमेरका निमोनिया भएका बालबालिकाहरुको छातीको रेडियोग्राफ विश्लेषणका लागि WHO सीमाको प्रयोगले यस समय प्राथमिक इन्डपोइन्ट निमोनिया (PEP) लाई तुलना गर्न सहज गराउँछ l हामीले2015 अगष्टबाट सुरु गरेर नेपालमा न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) शुरु हुनु अघि र पछी निमोनिया लागेर अस्पताल भर्ना भएका बालबालिकाहरुको छातीको रेडियोग्राफका लागि यी मापदण्ड प्रयोग गर्यौं l

विशेषगरी दक्षिण एसियामा न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV) को न्युमोकोकल रोगसँग सम्बन्धी आर्थिक परिणामका बारेमा केही अध्ययनहरुले मापन गरेका छन् l 2015 मा राष्ट्रिय खोप कार्यक्रममा PCV-10 खोप सुरु गरेको भएता पनि नेपालमा देखा परेका न्युमोकोकल रोगहरु जस्तै निमोनिया, मेनेंजाईटिस र सेप्सिस जस्ता रोगहरुको खर्चको विवरण छैन l नयाँ खोपहरु सुरुवात गर्न र चलिआएका खोपहरुलाई जोगाउन यस आर्थिक मूल्यांकनको भूमिका महत्वपूर्ण रहेको छ l विस्तृत अध्ययनको अंशका (PneumoNiA) ले नेपालमा PCV को आर्थिक र महामारी विज्ञानजन्य प्रभावको अनुमानित खर्च निकाल्ने लक्ष्य लिएकोमा हामीले नेपालमा 1-59 महिनाका बालबालिकाहरुमा अस्पतालमा भर्ना भएका निमोनिया, मेनेंजाईटिस र सेप्सिसको खर्च अनुमानित गर्यौं l

जब बालबालिकाहरुलाई न्युमोकोकल रोगका कारण अस्पताल भर्ना गरिन्छ अस्पतालको शुल्क तिर्न परिवारले आफ्नो बचत प्रयोग गर्नुपर्ने, सम्पत्ति बेचबिखन गर्नुपर्ने वा ऋणपान पनि गर्नु पर्ने हुनसक्छ l अझै, समय व्यर्थै खर्चनु पर्ने भएकाले यसले आयमा पनि नकारात्मक असर पार्दछ l आउट-अफ-पकेट (OOP) स्वास्थ्य सेवा खर्चले घरमा गम्भीर संकट निम्त्याउन सक्छ जसले गरिबी निम्त्याउन पनि सक्छ l (चित्र 1) केही राष्ट्रहरुले निमोनियाको कारण हुने खर्चले निम्त्याउने गम्भीर संकटका जोखिम मापन गरेका छन् जस्तै दक्षिण एसिया l 2015 मा राष्ट्रिय खोप कार्यक्रममा न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप-10 (PCV-10) सुरुवात गरेको भएता पनि नेपालका घरहरुमा पर्ने आर्थिक बोझका बारेमा कुनै सूचना छैन l वृहत PCV को प्रभाव मूल्यांकन (PneumoNI) कार्यक्रमको अंशका रुपमा हामीले प्रति न्युमोकोकल घटना र निमोनिया, मेनेजाईटिस तथा सेप्सिस का कारण नेपालमा अस्पताल भर्ना गर्दा हुने स्वास्थ्य खर्चको गम्भीर संकट सामना गर्ने घरहरुको दर OOP स्वास्थ्य भुक्तानी अनुमानित गरेका छौं l यहाँ प्रस्तुत गरिएको परिणाम पहिलो महिनाको तथ्यांक संकलनबाट प्रयोग गरिएको प्राथमिक परिणाम हो l

न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV) को आर्थिक असर सम्बन्धी तथ्यांकहरु 2015 मा सुरुवात भएको खोप कार्यक्रमलाई बचाउन परिवार तथा स्वास्थ्यसेवा प्रणालीका लागि महत्वपूर्ण हुन्छन् l हामी नेपालमा PCV ले पारेको आर्थिक प्रभावलाई आँकलन गर्न प्रयोग भएका पद्दतिहरु प्रस्तुत गर्छौं जसले तथ्यांक संकलनका चुनौतीका बारेमा झल्काउँछ l यस अध्ययन न्युमोकोकल रोगको खर्च अनुमान गर्न र न्युमोकोकल रोगका कारण निम्तिने गम्भीर स्वास्थ्य खर्च झेल्ने घरहरुको दरको आँकलन गर्न PCV असर मूल्यांकन (PneumoNIA) कार्यक्रममा समाहित छ l यस अध्ययनको तथ्यांक संकलन गतिविधि निष्कर्षमा नपुगेको कारण तथ्यांक संकलन चुनौती वरपरका छलफलहरु नै शुरुवाती हुन् l

2010 मा गरिएको एक न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) को अध्ययनले 2+1 को तालिका (6 र 14 हप्ताको दुइ डोज र 9 महिनामा दिईने बुस्टर डोज) भन्दा 3+0 तालिका (6, 10, र 14 हप्तामा दिईने ३ डोज) अब्बल भएको देखायो l नेपालमा 14 हप्ताको उमेरमा दिईने पोलियो खोपका कारण PCV10 को समयतालिकालाई बदल्नु पर्यो जुन 10 हप्ताको उमेरमा सारियो l PCV10 को 6 र 10 हप्ते तालिकालाई 6 र 14 हप्ताका शिशुहरुको उमेरमा रहेका नेपाली बच्चाहरुमा एउटा अनियमित नियन्त्रित जांच गरिएको थियो l यहाँ हामी वृहत्तर पक्षहरुलाई सम्बोधन गर्दछौं जसले अध्ययनको भर्नालाई प्रभावित पारेको छ l नेपालमा पढाईमा भर्ना हुनुभन्दा पहिले अप्रिल र मे 2015 को भूकम्पले धेरै मानिसलाई शहरबाट गाउँ र गाउँले परिवेसबाट शहर सर्न बाध्य बनायो l अझै नेपाल-भारत नाकाबन्धीका कारण उब्झिएको तराई क्षेत्रको विरोधका कारण सेप्टेम्बर 2015 मा अविभावकहरुलाई इन्धन र उपभोग्य सामग्रीको अभाव भयो जसले तिनलाई क्लिनिकहरुमा खोपका लागि जान बर्जित गर्यो l अर्को जनसख्यामा बदलाव दशैं पर्वका बेला देखियो (यो हिन्दुहरुको बार्षिक पर्व हो जहिले धेरै मानिसहरु शहर छोडेर गाउँ/दुर्गम क्षेत्रतिर जाने गर्दछन्)

विश्वभर नै मेनेन्जाइटिस मृत्यूको एउटा महत्वपूर्ण कारण हो तर तीन महत्वपूर्ण प्याथोजनहरु स्ट्रेप्टोकोकस, न्यूमोनिया, हेमोफाईलस इन्फ्लुएन्जा टाइप बी र नेसेरिया मेनेन्जाइटिडीसहरुलाई खोपद्वारा बचाउन सकिन्छ l नेपालले एच इन्फ्लुएन्जा टाइप बी (हिब) विरुद्धको नियमित शिशु खोप 2009 मा ल्यायो र नियमित न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PVC10) चाहिं 2015 बाट शुरु गर्यो l हामी पाटन अस्पताल काठमाडौँ नेपालमा PCV10 सुरु गर्नु भन्दा १० बर्ष अघि भर्ना भएका मेनेंजाईटिस लागेका बालबालिकाहरुको तथ्यांक प्रस्तुत गर्छौं l

न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV) कार्यक्रम अनुगमन गर्न न्युमोकोकल नेसोफेरिन्जिल क्यारीज प्रभावको आंकलन एक महत्वपूर्ण पद्दति हो l हामीले 10-भ्यालेन्ट न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) देशभर शुरु गर्नु अघिको सहरी र ग्रामिण नेपालका बालबालिकाहरुको न्युमोकोकल क्यारीजको प्रभव र सेरोटाइप मापन गर्ने लक्ष्य लियौं l

आक्रामक न्युमोकोकल सेरोटाईपका उल्लेख्य भौगोलिक विविधता हुने गर्दछन् l विशेष परिवेशमा न्युमोकोकल कन्जुगेट खोपको प्रभावलाई बढावा दिन उमेर अनुसार यसको वितरण र यसका किसिमहरुको सही व्याख्या हुनुपर्दछ l

हामीले नेपालमा नेसोफाईरिन्जिल क्यारीजबाट न्युमोकोकिको फैलावट स्वस्थ बालबालिकाहरुमा कसरी हुन्छ र निमोनिया वा आक्रामक न्युमोककोक रोग भएका बालबालिकाहरुमा न्युमोकोकल खोप शुरु गर्नु अघि न्युमोकोकीलाई कसरी नेसोफेरिंक्सबाट अलग्याउन सकिन्छ भन्ने कुराको मूल्यांकन गर्ने उद्देश्य राख्यौं l

केही न्युमोकोकल सेरोटाइपहरु स्वस्थ बालबालिकाहरुले बोकेका हुन्छन् तर रोगका ठुलै अनुपातलाई प्रतिनिधित्व गर्छन् l कुनै व्यक्तिगत तहमा पत्ता लागेको भएता पनि निमोनिया भएका बालबालिकाहरुमा सेरोटाईप् विशेष न्युमोकोकल कोलोनाईजेसन पत्ता लगाउनु वास्तविक न्युमोकोकल निमोनियाका मामिलाका समूहहरुलाई धनी बनाउनु हो l हामीले चिकित्सकले निमोनिया भेटेर अस्पतालमा भर्ना भएका नेपाली बालबालिकाहरु माझ सेरोटाइप विशेष क्यारीज जांच गर्ने र यसलाई PCV 10 शुरु गर्नु अघिका स्वस्थ समुदायमा तुलना गर्ने लक्ष्य लिएका छौं

सन् 2015 मा 2+1 को तालिका अपउँदै 10-भ्यालेन्ट न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) काठमाडौँ उपत्यकामा सुरुवात गरियो जसको खोप 6 हप्ता, 10 हप्ता र 9 महिनाको उमेरमा थियो l त्यस समय 1 बर्ष भन्दा कम उमेरका बालबालिकाहरुलाई जहिले सम्भव हुन्छ त्यही बेला 1-3 डोज लिन सुझाईयो l एसियाका 5 बर्ष मुनिका बालबालिकाहरुको रोगमाPCV को असर सम्बन्धी तथ्यांकको अभाव छ l नेपलामा PCV सुरुवात गर्नाले यस खोपको असर निमोनिया, मेनेंजाइटिस र सेप्सिस लागेका बालबालिकाहरुको अध्ययन गर्न मौका मिलेको छ l यी कुराहरुमा खोपको विश्लेषनात्मक पद्दति बताउनका लागि हामीले PCV10 सुरु गर्नु अघिका धेरै लक्षणहरुको अध्ययन गरेका छौं l

निमोनियाका माननिकृत परिभाषाहरु चिकित्सीय सेवा, निमोनियाका बिभिन्न परिवेशकार उपका तुलना एवं खोपको प्रभाव मापनका लागि आवश्यक हुन्छन् l पाटन अस्पताल काठमाडौँ, नेपालमा भर्ना भएका बालबालिकाहरुको हामीले WHO (2014) द्वारा परिभाषित निमोनियाको प्रभाव, उमेर वितरणका मापदण्डलाई वर्णन गर्दछौं l यी यस्ता मामलाहरुका लागि हामी ब्लड कल्चर पनि प्रस्तुत गर्दछौं l नेपालमा किसिम ख, हेमोहाईलस इन्फ्लुएन्जा विरुद्धको नियमित शिशु खोप 2009 मा सुरु भएको थियो l

भ्रुण वा जन्मदाको वजन 1/2 का साथमा न्युमोकोकसलाई नेसोफाईरिन्जिल क्यारीजसँगको सम्बन्धमा तुलना गर्ने केही अध्ययन मात्र छन् l यस अध्ययनको उद्देश्य नेपालमा PCV10 को थालनी गर्नु अघि सहरी तथा ग्रामिण स्वस्थ बालबालिकाहरुको वजनलाई लिएर नेसोफेरिन्जिल क्यारीजको सम्बन्ध हेर्नु रहेको थियो l PCV10 खोप जनवरी 2015 मा नेपालको राष्ट्रिय खोप कार्यक्रममा सुरुवात गरिएको थियो l खोप कार्यक्रम विभिन्न चरणमा विभिन्न जिल्लाहरुमा विवेकपूर्ण तवरबाट संचालन गरिएको थियो l काठमाडौँमा (राजधानी सहर) मा 2015 मा यो कार्यक्रम सुरु भयो र ओखलढुंगा (एक ग्रामिण जिल्ला) मा अक्टोबर 2015 मा सुरु भएको थियो l

दक्षिण एसियामा न्युमोकोकल निमोनिया बाल मृत्यूको मुख्य कारण हो l हामीले निमोनिया लागेर अस्पताल भर्ना भएका सेरोटाइप विशेष नेसोफेरिन्जिल (NP) क्यारीज बोकेका बालबालिकाहरुमा 10-भ्यालेन्ट न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) को प्रभाव जाँच गर्यौं l काठमाडौँमा PCV10 अगष्ट 2015 मा 6 हप्ता, 10 हप्ता र 9 महिना उमेरका लागि सुरुवात गरिएको थियो l

न्युमोकोकी हावाबाट सर्नसक्ने भएकाले न्युमोकोकल रोगको जोखिमका लागि भिडभाड महत्वपूर्ण कारक हुनसक्छ l तसर्थ घरभित्रको भिडभाडले न्युमोकोकसको नेसोफेरिन्जिल (NP) क्यारेज प्रभावलाई निर्धारण गर्न सक्छ l हामीले नेपाली बालबालिकाहरुमा PCV10 खोप सुरु गर्नु अघि र पछिका नमुनाहरु प्रयोग गरेर यो सम्बन्धको अनुसन्धान गर्यौं l

न्युमोकोकल रोग हेरदेख कार्यक्रमका लागि ब्लड कल्चर एकदमै महत्वपूर्ण हुन्छ l स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया पत्ता लगाउनका लागि ब्लड कल्चरलाई असर गर्ने तत्वहरुलाई बुझ्नु महत्वपूर्ण हुन्छ l पाटन अस्पताल, काठमाडौँ नेपालमा आक्रामक न्युमोकोकल रोग निगरानी कार्यक्रमको हिस्साका रुपमा ब्लड कल्चर भोल्युम सर्वेक्षण संचालन गरिएको छ l यी सर्वेक्षणहरुलाई कर्मचारीहरुलाई असल ब्लड कल्चर संकलन तकनिकीका बारेमा ज्ञान दिने अवसरका रुपमा पनि प्रयोग गरियो l

ब्याक्टेरल मेनेन्जाइटिस संसारभरकै बालबालिकाहरुको मृत्यूको एउटा मुख्य कारण हो l स्ट्रेपटोकोकस निमोनिया, हेमोफाईलस इन्फ्लुएन्जा किसिम बी (हिब) र नेसेरिया मेनेन्जाटिडीस बाल मेनेन्जाइटिसका मुख्य कारण हुन् र यीनलाई खोपद्वारा रोकथाम गर्न सकिन्छ l नेपालमा Hib खोप 2009 मा सुरु गरियो र 10-भ्यालेन्ट न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) 2015 मा सुरु गरियो l हामीले 2005-2006 का दौरान पाटन अस्पताल काठमाडौँमा भर्ना भएका बालबालिकाहरुमा मेनिन्जाईटिस प्याथोजन र न्युमोकोकल मेनिन्जाईटिसमा PCV10 को असर जाँच गर्यौं l

न्युमोकोकसको नेसोफेरिन्जिल क्यारीज प्रभाव समुदायमा न्युमोकोकल रोगको बोझ निर्धारण गर्ने एक प्रमुख तत्व हो l यो खासगरी PCV मा रहेका (खोप सेरोटाइप, भिटि) न्युमोकोकल सेरोटाइपहरुका लागि वास्तविक हो किनकि अधिकांस आक्रामक न्युमोकोकल रोगहरु (IPD) यिनै सेरोटाइपले निम्त्याएका हुन्छन् l नेपालले अगस्ट 2015 मा काठमाडौँ (सहरी) र अक्टोबर 2015 मा ओखलढुंगा (ग्रामिण)मा पुगेर PCV10 खोप जनवरी, 2015 मा सुरु गर्यो l यस अध्ययनको उद्देश्य भनेको नेपालको सहरी र ग्रामिण परिवेशमा बस्ने बालबालिकाहरुमा VT क्यारीज प्रभावमा PCV10 को असर निर्धारण गर्नका लागि थियो l

PCV10 नेपालमा 2015 मा सुरुवात गरिएको थियो र परियोजनाहरु उक्त खोपका प्रभावका विभिन्न पक्षहरुलाई जाँच्न सक्षम थिए l यस अध्ययनले पारम्परिक सेरोटाईपिंगको क्षमतासँग मोलेक्युलर सेरोटाईपिंगको तुलना गर्यो र सम्भाव्य क्यारीज अध्ययनको अनुसन्धानमा बाटो खोल्यो l

नेपालले गरेका अघिल्ला अध्ययनमा तीन डोजको तालिका प्रयोग गरेर 2015 मा PCV10 सुरु गर्यो (मुख्य दुइ डोजको बीचमा 4 हप्ताको अन्तराल, 6 हप्ता/10 हप्ता/9 महिना) l 2p+1 तालिकाको तेस्रो डोज (मूख्य डोजका बिचमा ८ हप्ताको अन्तराल, 6 हप्ता/14 हप्ता/९महिना) को प्रभाव 2p+1 भन्दा दीर्घकालीन र उपयोगी देखियो जुन अधिकांस GAVI देशहरुमा प्रयोग भएको थियो, दुवै तालिकाहरुलाई अहिले सिफारिस गरिएको छ l यद्यपि नेपालको 14 हप्ते खोप तालिमा पोलियो पनि थपिएकाले एउटा खोपबाट तीनमा जानका लागि अविभावक र खोप दिने दुवैलाई अफ्ठ्यारो हुने महसुस गरिएकाले 6w/10w+9m तालिका रोजियो l 6w/10w तालिका भन्दा 6w/14w उपयोगी हो कि भनेर जान्नका लागि एक एकल केन्द्र खुला लेबल, समानान्तर-समूह, अनियमित, नियन्त्रित ट्रायल गरिएयो जसमा दुबैको ९ महिनाको उमेरमा बुस्टर डोज रहेको हुन्छ l

नेपाली शिशुहरुले कार्यक्रमका दौरान सुरुका पहिला दुइ डोजहरुका बीचमा 1 महिनाको अन्तरालमा टेन-भ्यालेन्ट न्युमोकोकल कन्जुगेट खोप (PCV10) प्राप्त गर्दछन् l स्ट्याण्डर्ड डोजको तालिकामा -जब शिशु 6 हप्ता, 14 हप्ता र 9 महिनाको हुन्छ-यसलाई यथासक्य कार्यन्वयन गर्नुपर्छ l यस ट्रायलका परिणामहरुले 9 महिना पछिको इम्युनोलोजीकल प्रतिक्रया स्त्यान्डर्ड र तिब्रतर तालिकाको झैँ पाइएको देखायो l तसर्थ, नेपालमा तिब्रतर गरिएको तालिकाले नै राम्रो सुरक्षा प्रदान गर्ने अपेक्षा गरिएको छ l